看熱播韓劇《醫(yī)生耀漢》了解：檢察官的癌痛是怎樣治療的？ 作為一位中年男性，一般不怎么看電視連續(xù)劇，更不要說(shuō)完整地追完一部韓劇。直到前幾天有人向我推薦：“近期看到一部韓劇挺不錯(cuò)，叫《醫(yī)生耀漢》，是專門講你們疼痛科的，大家看了都說(shuō)挺好看?！币鹆宋业呐d趣，于是下載了下來(lái)，完整的看了一遍。作為一名疼痛科醫(yī)生，我對(duì)該劇的評(píng)價(jià)就是：雖然為了劇情需要，設(shè)置了一些過(guò)度和比較夸張的情節(jié)沖突，而且所有醫(yī)生的白大褂都像風(fēng)衣一樣瀟灑而不合情理，但總體而言，無(wú)論是故事情節(jié)、演員水平，還是醫(yī)療劇劇情的合理性和醫(yī)療細(xì)節(jié)的把握度，以及醫(yī)療劇所反映的社會(huì)現(xiàn)實(shí)和人文深度，都非常棒，可以說(shuō)是秒殺國(guó)內(nèi)所有的醫(yī)療劇！總評(píng)：8.5分（10分制）。 首先，不得不承認(rèn)，韓劇之所以能夠在國(guó)內(nèi)流行，是因?yàn)橛性S多我們國(guó)內(nèi)電視制作達(dá)不到的高度和水平。不只是因?yàn)轫n劇的男女主角和配角都很漂亮，也不只是因?yàn)槿思业墓适虑楣?jié)都很感人，我覺(jué)得最重要的是：用心！這個(gè)用心并不只是說(shuō)人家男女主角配角都有演技，在用心演，不摳圖，而且表現(xiàn)在每一個(gè)細(xì)節(jié)方面。比如說(shuō)，醫(yī)療劇，一定要有專業(yè)水準(zhǔn)，在細(xì)節(jié)上表現(xiàn)到位，不要讓內(nèi)行一看就是漏洞百出。就像這部電視劇演的一樣：是室顫，劇中出現(xiàn)的就是室顫；心率慢，劇中出現(xiàn)的就是心率慢；脈氧飽和度低，劇中出現(xiàn)的就是脈氧飽和度低，氣管插管深度，甚至手術(shù)的每一個(gè)細(xì)節(jié)都非常非常到位（當(dāng)然，一些小問(wèn)題還是有的，但至少看起來(lái)像是那么回事）。不像國(guó)內(nèi)的醫(yī)療劇，那里面的醫(yī)療漏洞讓我看了第一集就不準(zhǔn)備再看第二集（好吧，這就是我不看國(guó)內(nèi)醫(yī)療劇的重要原因）。另外，最重要的是，這部電視劇拍的非常有深度，對(duì)于生命、對(duì)于死亡，尤其對(duì)安樂(lè)死和安寧療護(hù)有著非常深刻的闡述。我想，這是吸引我看下去的最重要的原因。

監(jiān)護(hù)儀顯示心率31次，確實(shí)是心率慢。

除顫儀顯示室顫

演員回報(bào)是室顫

演員的化妝和影像學(xué)一致

演員的化妝和影像學(xué)都是一致的！我見(jiàn)過(guò)國(guó)內(nèi)電視劇放個(gè)胸片說(shuō)是腦瘤的！

圖中所見(jiàn)，演員氣管插管深度大約為21cm，和現(xiàn)實(shí)手術(shù)氣管插管時(shí)深度都是一樣的（女性20-22cm）！

通過(guò)這部《醫(yī)生耀漢》（又譯作《痛癥醫(yī)生車耀漢》），我們除了可以看到韓劇的用心外，還可以隨著劇情發(fā)展，了解到一系列和痛癥科（國(guó)內(nèi)稱之為疼痛科）密切相關(guān)的疾病，比如常見(jiàn)的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、癌痛、三叉神經(jīng)痛，也有非常罕見(jiàn)的先天性無(wú)痛癥、法布瑞氏綜合征、腹型癲癇等，也可以說(shuō)是一部有關(guān)疼痛科疾病的科普劇。當(dāng)然，由于劇情限制，只能讓觀眾了解到一些疾病的最基本概念和大體治療方案，而不能知道詳細(xì)情況。因此，作為疼痛科的醫(yī)生，我覺(jué)得有必要科普一下相關(guān)知識(shí)，一方面可以讓大家更好地理解劇情，另一方面，也算是對(duì)疼痛科的相關(guān)疾病做一些介紹。 劇中男二號(hào)檢察官（李奎炯飾）和男一號(hào)車耀漢（池晟飾）最開始可以說(shuō)是一對(duì)冤家。劇情開始車耀漢就是因?yàn)樯嫦訁f(xié)助臨終患者安樂(lè)死被檢察官送進(jìn)監(jiān)獄。后來(lái)出獄后通過(guò)錯(cuò)綜復(fù)雜的情節(jié)而互相理解，再后來(lái)檢察官因?yàn)槲赴?dǎo)致的劇烈癌痛主動(dòng)找到車耀漢醫(yī)治，甚至在劇終車耀漢病情恢復(fù)回國(guó)的時(shí)候，還和檢察官一起參加會(huì)議，探討安樂(lè)死和安寧療護(hù)。編劇甚至還通過(guò)車耀漢和檢察官（已經(jīng)帶癌生存三年多）的對(duì)話揭示癌癥患者應(yīng)該如何看待生命和死亡。

在劇中有一個(gè)重要情節(jié)，就是胃癌三期的檢察官因?yàn)閯×野┩?，大劑量止痛藥物控制不佳而找到車耀漢的時(shí)候，車耀漢建議他做鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛。很多人不知道鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛是什么東東。因此，我就此給大家做一個(gè)科普。

什么是鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛術(shù)呢？ 我們都知道，許多癌癥患者都伴有疼痛，對(duì)于癌痛患者，最多見(jiàn)的就是以嗎啡等阿片藥物為主的鎮(zhèn)痛治療?？墒牵S多人不知道的是，嗎啡等阿片藥物是中樞性止痛藥，藥物必須到達(dá)大腦中樞才能起到鎮(zhèn)痛作用。但口服300mg嗎啡，通過(guò)胃腸道吸收到達(dá)血液，再經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身，最后到達(dá)大腦起到鎮(zhèn)痛作用的，只有僅僅1mg！剩下的299mg到哪里去了？一部分被代謝了，還有一部分作用于全身各處，產(chǎn)生了嚴(yán)重惡心、嘔吐、便秘和小便困難等不良反應(yīng)！（如下圖）

能不能只把1mg嗎啡通過(guò)某種方式直接作用到大腦，起到口服300mg嗎啡的止痛效果，而剛好避免大劑量嗎啡帶來(lái)的不良反應(yīng)呢？答案就是：能！那就是鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛（又稱作蛛網(wǎng)膜下腔置管鎮(zhèn)痛）。 我們知道，椎管通過(guò)外面的骨性結(jié)構(gòu)和里面的腦脊液一起，保護(hù)著脊髓不受傷害。而腦脊液是循環(huán)的，和大腦相通。我們通過(guò)一種特殊的途徑：腰穿（就是剖宮產(chǎn)做麻醉時(shí)的那種穿刺，創(chuàng)傷非常?。?，然后把1mg嗎啡注射到腦脊液里面，然后通過(guò)腦脊液循環(huán)作用到大腦和脊髓的嗎啡受體，就可以達(dá)到口服300mg的效果了。這道理，就類似于咱河南省的考生每300個(gè)才能有一個(gè)考生通過(guò)高考直接考上清華北大等985高校，可是某個(gè)優(yōu)秀考生，可以不用考試，而是通過(guò)保送或者其他特殊途徑，繞過(guò)高考，直接進(jìn)入清華北大是一個(gè)道理。這個(gè)特殊途徑，就類似于癌痛患者的鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛。 當(dāng)然，為了達(dá)到持續(xù)長(zhǎng)期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，我們會(huì)在里面埋置一根非常細(xì)的導(dǎo)管，導(dǎo)管一端在腰椎管腦脊液里，另外一端埋到腹部皮膚下面，通過(guò)驅(qū)動(dòng)裝置，源源不斷地慢慢把小劑量止痛藥物運(yùn)送到蛛網(wǎng)膜下腔，就像《醫(yī)生耀漢》里面講的那樣，不但止痛效果好（1mg相當(dāng)于口服300mg嗎啡），而且不良反應(yīng)更少。創(chuàng)傷有多大？局麻下，一個(gè)2-3cm的皮膚小口而已！

（鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛示意圖。優(yōu)點(diǎn)：效果好，不良反應(yīng)少，創(chuàng)傷小。）

因?yàn)檫@是一種非常成熟的微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)，因此被國(guó)際上廣泛應(yīng)用于難治性疼痛尤其是難治性癌痛患者的治療。因此也是這個(gè)原因，被拿來(lái)作為了這部韓劇的素材之一。 鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛的效果，看看《醫(yī)生耀漢》中原來(lái)被疼痛折磨的死去活來(lái)的檢查官手術(shù)三年后的自述就知道了。想想看，如果不是做了鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，早已經(jīng)被大劑量止痛藥物折磨的死去活來(lái)的檢察官，會(huì)在3年后，說(shuō)“但有好好活著嗎？”（實(shí)際上臨床中許多做了鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的患者也是如此?。?

那么，什么時(shí)候應(yīng)該做鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛呢？以前的觀點(diǎn)認(rèn)為只有大劑量阿片藥物控制不好時(shí)才作為第四階梯應(yīng)用。然而，最近越來(lái)越多的研究表明：如果具有這些微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的適應(yīng)癥，由于其效果更好，不良反應(yīng)更少，可以讓病人不用和少用阿片類止痛藥物，從而免疫功能抑制更輕，因此越早做，病人生活質(zhì)量越高，而且生存時(shí)間也比不用或者晚用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的病人更長(zhǎng)！簡(jiǎn)單說(shuō)，只要有鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥，越早做微創(chuàng)，止痛效果越好，生活質(zhì)量越高，活的越長(zhǎng)！太晚應(yīng)用，有可能就像腫瘤治療一樣，失去最佳治療時(shí)機(jī)而達(dá)不到最佳效果！ 目前，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科已經(jīng)通過(guò)鞘內(nèi)藥物連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛這種方式緩解了近兩百例應(yīng)用大劑量嗎啡都效果不好的難治性癌痛患者，治療病例數(shù)位于全國(guó)前列，取得了非常好的經(jīng)驗(yàn)和療效。 —————————————————————————————— 注：文中圖片，均來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)韓劇《醫(yī)生耀漢》。如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我刪除。謝謝！ 作者簡(jiǎn)介：謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科副主任。專業(yè)擅長(zhǎng)：難治性癌痛、神經(jīng)痛及腫瘤姑息支持治療。 可添加微信公眾號(hào)“河南省疼痛診療及姑息康復(fù)聯(lián)盟”，了解更多疼痛診療知識(shí)。